2005년도 보험급여확대 관련 안내문


2005년도 급여확대시행 내용

MRI(자기공명영상)
● 모든 부위의 암 진단시 적용, 다만 CT 등의 검사로 진단이 가능한 간암, 위암 등 소화기계통 암과 폐암, 유방암 등은 다른 검사를 먼저 실시한 후, 2차적으로 정밀검사가 필요한 경우에 MRI 보험 적용
● 뇌양성종양과 뇌혈관질환 진단시 적용, 다만, 급성 출혈 등 응급시에는 CT 검사가 더 적절하므로 CT 등을 먼저 실시 한 후, 2차적으로 정밀검사가 필요한 경우에만 적용
● 간질, 치매, 다발성 경화증, 파킨슨병, 신경계통의 선천적 기형, 수두증, 뇌수막염 등 중추신경계 염증성질환, 중추신경 계통의 탈수초성질환 진단시 적용
● 척추손상, 척수염 등 척수질환 진단시 적용
척추질환(디스크 등)과 근골격계 질환(관절염 등)은 적용이 안됨
자연분만 및 미숙아 치료 시 본인부담금 면제
● 자연분만으로 인한 출산, 미숙아 입원료·보육기료·비강영양·호흡유지등 조기출산 및 저체중으로 인한 미숙아 치료에 소요되는 건강보험 적용 항목의 진료비전액 면제 희귀·난치성질환의 산정특례 확대
● 고액의 진료비가 소요되고 장기간 치료가 필요한 희귀·난치성 질환자의 진료비 부담완화를 위해 희귀·난치성 질환을 기존 74개에서 25개질환 추가
☞ 외뢰진료시에도 본인부담률 30~50%에서 20%로 경감함

정신질환 외래 본인부담률 경감
● 정신질환 중 정신분열병, 분열형 및 망상성장애(F20-F29) 등 중증난치성질환
☞ 외래 본인부담률을 30~50%에서 20%로 경감함

장애인보장구 보험급여 확대(2005.4.22부터)
● 전동휠체어, 전동수쿠터, 장애인용구두(정형외과용구두)를 건강보 험급여항목으로 추가
☞ 뇌병변장애인에 대한 지급기준 중 등급제한(장애1∼2등급만 적용)삭제
● 장애인용보장구의 기준액 및 교체기간(내구연한)을 합리적으로 조정
☞ 58개 항목의 기준액 평균 36.6% 인상, 42개 항목의 교체 기간 단축
● 전동휠체어 : 보행이 불가능하고 팔기능이 약화 또는 전폐되어 수동휠체어를 혼자서 조작할 수 없는 자로서 전동휠체어를 안전하게 작동할수 있는 경우 지급
● 전동수쿠터 : 휠체어 지급대상에 해당하는 자 중 상지기능에 이상이있거나, 이상이 없는 경우에도 수동휠체어를 완전하게 조작이 어렵거나 불가능한 자로, 다른 사람 도움 없이 전동수쿠터를 완전하게 작동할 수 있는 경우
● 정형외과용구두 : 발에 기능장애가 있는자(발에 변형이 없자는 제외) 또는 다리길이의 차이가 있는 자로서 정형외과 용구두가 필요한 경우
기타 급여 확대 사항
● 인도사이아닌그린검사(간암 등의 환자의 병변부위의 절제전 간기능 예비력 검사)
● 파킨슨병으로 인한 진전(손떨림)을 완화하기 위한 두강내 신경자극기
● 인공와우
● 연골무형성증 등으로 인한 기질적왜소증환자에 대한 사지골연장술에 대해서 보험급여
● 만성신부전증 환자의 조혈제 보험급여기준 완화
● 골다공증 치료제 보험급여기간 연장

향후 급여확대 추진내용
추진배경
● 건강보험의 낮은 보장성
건강보험 보장률은 61.3%("04년)로 주요 선진국에 비해 낮은편임
※ OECD 국가 대부분은 의료비 중 공공재원 비율이 70% 이상
보험료 역시 외국에 비해 낮아(4.31%) "저부담-저급여" 형태임
※ 보험료율 : 독일 14.4%, 일본 8.5%, 프랑스 13.55%
● 큰 병에 걸렸을 때 취약한 보험기능
암 같은 중증질환자의 보장률은 평균보다 더욱 낮아 절반에 못 미침
(암환자 급여율 47%, "05. 3월)
암환자 치료에 소요되는 전체 비용은 "04년 약 2조3천억원으로 건강보험에서 약 1조1천억원, 환자가 직접 약 1조2천억원을 부담하고 있음
가장 치료비가 큰 백혈병의 경우 연간 평균 약 1천3백만원을 환자가 직접 부담하고 있으며, 폐암·자궁암은 5백만원, 간암은 4백만원 등
☞ 중증질환의 고액진료비는 빈곤전락의 주요 원인

추진방향
● 진료비 부담이 큰 중증환자의 부담경감에 초점
● 건강보험 보장성을 선진국 수준까지 단계적으로 향상
● 이에 소요되는 재원마련을 위한 적정 보험료 인상이 불가피함을 국민에게 설득하고 사회적 합의 유도
☞ 질병으로 인한 빈곤층 전락을 예방하고, 사회안전망으로서 역할강화

보장성 강화대책
● 진료비 부담경감이 시급한 대상 질환 선정
상병별 우선순위 선정기준에 따라 암, 심장질환, 뇌혈관질환을 선정
· 암( 백혈병, 위암, 폐암 등 108개 상병) : 연간 32만명 이상
· 중증심장질환(협심증 등 심장환자로 개심수수을 한 환자) : 연간 4천명
· 중증뇌혈관질환(뇌출혈 등 뇌혈관 환자로 개두수술을 한 환자) : 연간 7천명
● 암 등 중증환자의 부담 내역
암 환자가 직접 부담하는 비용은 법정본인부담(30%), 의료적비급여(36%), 식대·상급병실이용료·선택진료비(34%) 등 크게 3가지로 구분
● 중증환자 부담경감 방법
의료적비급여에 대해 급여전환("05.8월부터 단계적 적용)
· 보험이 적용되지 않은 의약품, 검사 등에 보험적용 확대
· 특히 항암제는 의사의 판단을 최대한 존중하여 융통성 있게 급여 인정
※ 5대암 검진 시 환자부담 50%를 25%로 경감하여 암 조기검진 유도
법정본인부담률을 현행 총진료비의 20%에서 10%로 절반인하("05. 9월)
식대 등은 중증환자 뿐만 아니라 전체 환자가 혜택을 볼 수있도록 "07년까지 단계적으로 보험적용
☞ 의료부분 급여확대·법정본인부담경감·식대의 보험적용 등 단계적 급여확대에 따라 "07년에 이르면 환자부담분 대폭 감소

기타 보험급여 확대 예정 사항(2005년도 중)
● 간장, 췌장, 심장 폐 등 장기이식시 적출술 및 이식술료
● 소이증 보험급여 및 안면화상 급여확대
● 특정암검사 본인부담률 경감


국민건강보험공단 담양지사