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선진국의 의료제도는 잘 발달되어 있다. 그러나 미국의 경우는 현 오바마정권이 의료개혁을 외치고 관련 개혁법안을 통과시킬정도로 빈익빈 부익부의 의료제도로 인해 비판받고 있기는 하다.

그중에도 프랑스의 의료제도는 모범적인 사례에 속할정도로 훌륭하다. 유상의료제도의 틀을 갖추고 있으면서도 병원이용이 힘든 국민들에겐 선진화된 세금시스템을 통하여 보조또는 지원해주는 시스템을 갖추고 있다.

프랑스 국민들은 그들의 보건의료제도에 만족하며 또한 OECD국가들과 비교할 때 여성의 기대수명은 82.3세로 일본 다음으로 높고 영아와 노인사망률은 매우 낮은 편에 속한다. 

반면, 지속적인 보건의료비 지출 증가와 보건의료공급, 건강상태의 사회적·지역적인 불평등이 중요한 문제점으로 인식되고 있는데, GDP 대비 보건의료비 지출 비율은 1980년 7.6%에서 1999년에는 9.4%로 상승하였고, 가정에서의 보건지출은 총수입의 평균 20%를 차지한다. 

의료서비스의 질적 향상을 위해 여러가지 조치들이 시행되는데, 여기에는 입원과 외래진료에 대한 체계적인 인증 절차, 지속적인 보수 교육, 의무적인 진료지침, 의료의 질과 비용을 측정하는 정보시스템의 개발, 전체 진료비를 통제하는 특정목표량 등이 있다. 

1996년 쥐페플랜에 근거한 개혁의 일환으로 설립된 전국의료평가인증기구(ANAES)는 독립 평가기관으로서 프랑스에 있는 모든 공공, 민간병원에 대한 인증 체계를 설정한다. 이는 1998년에 실험적으로 이루어져 1999년부터 본격적으로 실시되었으며, 인증 절차는 전문가 방문과 조사 대상병원의 자체적 평가로 이루어지게 된다. 

그리고 지역 당국은 지역 내의 공공, 민간 병원의 관리와 계획을 통해 의료공급을 재구성함으로 의료의 질과 접근의 형평성을 보장하는 책임을 진다. 지방사회위생국(DRASS)과 지역사회위생국(DDASS)에서 근무하는 약 380명의 의료조사단은 정기적인 방문을 통하여 병원의 감염 정도나 환자들의 만족도를 모니터링하면서 병원의 안정성과 의료 서비스 품질에 대한 점검을 하게 된다. 

또한 전국근로자질병금고(CNAMTS)는 병원에서의 의료 품질에 대한 실제적인 평가와 증진 역할을 한다. 즉, 이들은 각각의 지역주민 요구를 기반으로 지역보건 계획의 발전과 적용에 적극적으로 공헌하고 병원들의 개별적인 계획에 대해서도 조언을 한다. 이곳 의료부문에 고용된 약 450명의 의사들은 의료기관이 제공하는 서비스가 지방병원청(ARH)에서 추진하고 있는 목표들과 부합되는지를 조사하기 위해 정기적인 조사를 하며, 외래진료에서 의료기관의 진료 실태를 점검하고 증진시키는 역할을 한다. 

외래진료부문에서는 전통적으로 의사 자신들이 의료의 질을 통제하게 된다. 의사들은 계속되는 보수교육을 통하여 새로운 의학지식을 지속적으로 공부하게 된다. 지방의사연합(URML)은 전문적인 진료 표준을 제정하고 지침을 배포한다. 일반의와 전문의를 포함한 이 조직은 평가와 경제적인 쟁점부문에서 의사들을 지원할 목적으로 1993년에 설립되었고 의사들의 갹출금에 의해 재정조달이 된다. 

의무적인 진료지침(RMO)은 공공보건자원의 적절한 배분, 부적절한 진료행위의 배제 그리고 가장 중요한 것은 외래진료 비용의 통제를 목적으로 1993년에 도입되었다. 진료행위에 대한 직접적인 규제는 없지만 지침에서 일탈한 진료행위를 한 의사에 대해선 진료보수의 감액지불이라는 경제적인 페널티가 주어지게 되며 이러한 의미에서 상당한 강제력이 있다. 

보건의료 부문에서 최근 개혁 중 중요한 것은 병원과 의사 모두가 진료를 정보화하도록 한 의무규정이다. 더욱이 제도의 호응성을 높이기 위해 모든 병원은 환자들에게 만족도에 관한 질문지를 체계적으로 작성하도록 하고 있다. 

포괄수가제(DRG)를 포함한 의료정보 수집체계(PMSI)는 1982년부터 시행되었으나 본격적으로 이용된 것은 1998년부터였다. 병원안내서(Le Guide des Hopitaux)가 일부 신문에 의해 1999년에 공표되었고 이는 처음에는 병원들로부터 상당한 역반응을 불러 일으켰으나, 공공병원과 민간병원의 성과를 비교하는 매개체로서 점차 이용하게 되었고, 이후 사회부(Ministry of Social Affairs)는 개별적인 병원들의 성과를 측정하는 공통적인 틀을 만들고 있다. 

다른 한편으로, 2500개의 공공의료기관을 포함하는 병원협회(FHF)는 병원과 관련된 데이터를 측정하고 배포하는데 적극적인 역할을 하고 있고 병원에서 의료의 질을 측정하는 전국적인 지표를 개발하고 있다. 또 민간병원품질보증사무소는 민간부문에서 질을 향상시키는 지표를 개발하고 있다. 

목표량 설정(ONDAM)은 프랑스에서 비용통제의 도구로서 전체보건예산의 균형을 이루기 위해 1996년 쥐페플랜 시 도입된 것이다. 이는 질병금고 보건지출의 목표한계에 대한 부과를 의회의 권한으로 이양한 것으로, 외래진료, 공공과 민간 각각의 병원진료, 장기요양진료 등 특정지출에 대한 상한선의 도입을 통하여 효율성을 향상시키고 보건정책에 대한 신뢰를 재구축하는데 하나의 방법으로 시행되고 있다. 의료지출의 상한선 설정은 강제적인 성격을 가지고 있는 것은 아니므로 이를 초과하더라도 의료비의 지급은 이루어지지만, 재정적 목표를 성취하기 위해 일련의 정책들이 취해진다. 

입원부문에서 비용을 통제하기 위해 지방병원청(ARH)이 1996년에 설립되었는데, 이는 민간과 공공병원들에 대한 계획을 지역수준에 적합하도록 하며, 인구의 규모와 구조, 보건예방사업 등을 고려한 전략적 계획에 근거하여 병원들에 대한 총액예산을 할당하게 된다. 그러나 당초 목표와는 달리 의회에서 설정된 상한선은 총액 예산이 전체 지출의 상한을 정하도록 하는 병원 부문을 제외하고는 계속해서 초과하고 있다. 

병원 부문의 지출이 다소 통제하에 놓여 있으므로, 프랑스에서는 점자 지출초과의 통제에 있어 의사들의 의식을 변화시키는 데 관심을 두고 있다. 보건의료비용을 통제하는 데 가장 논쟁이 되었던 것 중 하나는 쥐페플랜 시 도입된 과잉처방을 하는 의사들에 대해 집단적인 벌금을 부과하는 것이었는데, 이는 1998년에 무효결정이 났다. 외래진료의 비용을 통제하는 정부의 새로운 계획 중 하나는 지출이 공공보건목표를 초과하게 되면 개원의와 전문의의 보수를 줄이는 것이다. 

더욱이 전문의 진료량 증가에 대한 통제를 목적으로 외래진료서비스에서 조회제도를 도입하는 시도가 있었다. 환자들은 일단 일반의에게 먼저 진료를 받게 하였다. 2000년에 프랑스의 일반의 1/10 이상은 일차진료로서의 의료를 제공하도록 질병금고와 계약을 하였고, 약 18만명의 환자들이 이러한 의사와 계약을 하였다. 이 시스템은 일반의와 전문의들의 복합적인 진료를 피하기 위한 시도이다. 환자들이 이를 이용할 경우 일반의 방문에 대해 본인부담(보수의 1/3)만을 지불하게 되는 장점이 있고, 따라서 의사는 나머지를 질병금고로부터 받게 된다. 

(국민건강보험공단 건강보험연구센터 주임연구원 김경하)

이상 프랑스의 의료제도를 알아보았다. 이중 제일 돋보이는 제도는 2000년들어 도입하는 의사계약 시스템이다. MRI,CT등 고가의 검사비용이 동반되고 의료진및 병원등에서 잘못 악용되면 막대한 의료재정이 소모될수 있는 사안을 일명 검사섹터제를 시범적으로 운영하여 검사 병원, 지역, 시기를 섹터로 묶어 환자에 대한 검사데이터를 병원간 공유를 통하여 효율적으로 운영하고 있는것이다.

프랑스의 의료제도중 한국이 제일 먼저 도입하여 시행,정착시켜야 할 제도이다.

보훈예산중 의료예산이 차지하는 비율이 한국도 높아 국가보훈처에서 위탁병원 확대등을 쉽게 시행하지 못하는 가장 큰 이유가 의료보험제도에 있는것이다.

프랑스의 보훈제도를 잠깐 살펴보자.

2005년 기준으로 프랑스의 보훈예산은 한국 보훈예산의 무려 10배가 넘는 44조원에 달한다. 프랑스 인구가 6천6백만명정도인것과 보훈대상자규모가 400여만명인것을 감안하더라도 보훈예산이 무척 방대하며 지원규모가 다양한것을 알수 있다.

의료예산만도 1조이상의 예산규모를 가지고 있으며 2006년 한국 보훈예산중 의료예산의 5배의 규모를 가지고 있다.

프랑스의 보훈의료제도중 한국과 일부 다른점은 사회보장제도와 결합하여 국가유공상이자가 모든 병의원을 자유로이 이용할수 있다는점이다.

이는 대다수 독립유공자, 국가유공상이자 본인이 60세이상의 고령인 한국의 경우 신속히 도입해야하는 제도이다. 의료예산 문제라면 65세이상의 본인인 경우 시범적으로라도 도입해야 한다.

프랑스의 보훈예산규모와 보훈제도를 돌아보며 한국은 그 희생의 가치를 예산과 결부시켜서는 안될것이다.

[보훈클럽 편집실]

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