[별지 제1호서식]

번호	CMS 이용 대부원리금 납부신청서				처리기간 즉시
신청인	성 명		주민등록번호
	주 소
	보훈번호
신청사항	대부번호		대부종류
	거래통장 계좌번호		거래은행 코드번호
	납부기간		자동납부금액
	사유
위와 같이 CMS제도를 이용하여 대부원리금 계좌자동이체 납부를 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다 년 월 일 신청자 (서명 또는 날인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
위 승인합니다. 년 월 일 지방보훈청장 (인) 보훈지청장