■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제56호서식]
부정행위 신고서
접수번호		접수일자		처리기간	20일(사실조사 및 심사기간 제외)
신고인	성명	홍 길 동	주민등록번호	000000-0000000
주소	우편물 수령 가능한 주소 기재 (전화번호 : 000-000-0000, 휴대폰 : 000-0000-0000)
부정행위자 인적사항	성명	임 꺽 정	기타 인적사항	나이, 연락처 등
주소
부정행위 신고내용 (구체적으로 기재합니다)	0000년 00월 00일 ○○군경 1급이라고 기재된 국가유공자증을 보이며 한달에 000만원을 받고 있는 것을 자랑하고, 매일 술을 마시는 등 사회생활에 특별한 장애가 없는 것으로 보임 0000년 00월 00일 국가유공자 등록시 허위 진단서를 발급받아 등록하였고 허위 진단서 발급 병원을 연결해 주겠다며 금품을 요구한 적도 있음.
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제82조의7, 같은 법 시행령 제101조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조의2제1항에 따라 위와 같이 부정행위를 신고합니다.
년 월 일
신고인	홍 길 동(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
신청(신고)인 제출서류	부정행위를 증명할 수 있는 자료	수수료 없 음
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고서 접수	□	사실조사	□	결과통보
보훈(지)청		보훈(지)청		보훈(지)청
확 인
담당	주무	과장	(지)청장
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)