개인정보 수집 ․ 이용 및 제공 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 노후복지서비스 지원 신청

2. 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	정보처리 목적
주민등록표 등․초본, 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 입양관계증명서, 친양자입양관계증명서, 기본증명서, 제적등본	인적사항 또는 가족관계 확인
장애등급, 국민기초수급대상, 의료급여수급권자, 차상위계층, 기초노령수급권자,	자격조사
국민건강보험공단 보수월액, 국민연금공단(표준보수월액, 국민연금급여), 장애인고용공단(사업주의 고용부담금 신고자료 : 근로소득), 국세청 종합소득(근로소득, 사업소득)․일용근로자소득액․근로장려금․사업자등록증명․폐업사실증명․휴업사실증명․소득금액증명, 대법원 건물등기사항증명서․토지등기사항증명서, 안전행정부 재산세․취득세․조합원입주권, 국토해양부 지적정보․건축물대장․차적정보․선박원부․개별공시지가․개별(공동)주택가격․분양권․건축물관리대장․토지,임야대장․자동차등록원부, 농림수산식품부 어선원부․농업직불금․농지원부, 지방세정(재산세,취득세), 보험개발원 차량기준가액, 국방부 군인퇴직연금급여(퇴직금, 퇴직연금), 공무원연금관리공단 공무원연금보수월액(퇴직금, 퇴직연금), 별정우체국연합회 별정우체국연금, 근로복지공단 산재보험급여, 한국고용정보원 실업급여․퇴직금․고용보험, 사립학교교직원연금관리공단 사학퇴직연금보수월액	소득ㆍ재산 조사
이름, 연령, 거주실태, 생활실태, 주소, 연락처	기업체․봉사단체 등과 연계 지원

■ 위 사무와 관련한 자격의 적정성 확인 및 재가복지서비스지원의 적절한 대상자 선정·관리를 위하여 국가보훈처장이

(개인정보 수집ㆍ이용) 본인의 위 개인정보와 공공부조 및 사회서비스 등 사회보장 자격결정정보 및 수혜이력을 해당기관으로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에 대하여

□ 동의함   □ 동의하지 않음

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 자격결정정보와 수혜이력을 관련 정보통신망 등을 통하여 보건복지부, 사회보장급여를 제공하는 국가 및 지방자치단체에 제공하는 것과 기업체․봉사단체 등과 연계지원을 위하여 이름, 주소, 연락처 등 정보를 해당 업체 등에 제공하는 것에 대하여

□ 동의함   □ 동의하지 않음

(민감정보 처리) 본인은 「개인정보 보호법」 제23조 및 같은 법 시행령 제18조에 따른 민감정보 중 건강에 관한 정보 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리하는 것에 대하여

□ 동의함   □ 동의하지 않음

(고유식별정보 처리) 본인은 「개인정보 보호법」 제24조 및 같은 법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 중 주민등록번호의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리하는 것에 대하여

□ 동의함   □ 동의하지 않음

■ 위 사무 처리와 관련하여

(개인정보 수집․이용 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조 제2항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여

□ 동의함   □ 동의하지 않음

(개인정보 제공 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

(보유 및 이용기간) 재가복지서비스지원 종결 시 까지

※ 귀하는 개인정보의 수집․이용․제공 및 민감정보, 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우에는 본 건 업무처리를 위하여 관련 증빙자료를 직접 제출해야 함을 알려드립니다.

년 월 일
위 동의인	성 명	(서명 또는 인)

지방보훈청장 보훈지청장	귀하