■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의2서식] <신설 2012.6.29>
생활조정수당 지급 신청서
(앞 쪽)
접수번호				접수일			처리기간	30일
신청인		보훈번호		23-123456	국가유공자와의 관계	본인	성명	홍길동
		주소		세종시 도움4로 9 (전화번호 : 010-1234-5678 )
부양의무자1)		신청인과의 관계		성명	주민등록번호		직업	동거 여부
		처		이말순	111111-1111111		주부	여
		자		홍세종	222222-2222222		회사원	부
		자		홍세라	333333-3333333		회사원	부
		자부		이여사	555555-5555555		주부	부
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신청내용		생활조정 수당 지급 신청
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제14조의2, 같은 법 시행령 제25조의2 및 같은 법 시행규칙 제8조의6에 따라 생활조정수당 지급을 신청합니다.
2014년 1월 1일 신청인 홍길동 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장			귀하
1) 부양의무자 : 부양의무가 있는 배우자, 부모, 자녀 및 그 배우자
신청인 제출서류	1. 소득ㆍ재산 신고서(부양의무자 포함) 2. 금융정보등 제공 동의서(부양의무자 포함) 3. 가족관계 기록사항에 관한 증명서(이미 보관 중인 자료를 통하여 가족관계를 확인할 수 없는 경우만 제출합니다)							수수료 없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤 쪽)

담당 공무원

확인사항

1. 주민등록표 등본ㆍ초본

2. 국민기초생활수급자증명서

3. 차상위본인부담경감대상자증명서

4. 장애인증명서

5. 임야대장

6. 토지대장

7. 토지등기사항증명서

8. 개별공시지가확인서

9. 건축물대장

10. 건물등기사항증명서

11. 주택가격확인서

12. 선박원부

13. 자동차등록원부

14. 사업자등록증명

15. 임대사업자등록증

16. 휴업사실증명

17. 폐업사실증명

18. 소득금액증명

19. 납세사실증명

20. 납세증명서

21. 지방세세목별과세(납세)증명서

22. 공무원연금내역서

23. 산재보험급여지급확인원

24. 출입국에관한사실증명

25. 국내거소신고사실증명

행정정보 공동이용 동의

본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.    *동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

홍길동 (서명 또는 인)

부양의무자

이말순 (서명 또는 인)

부양의무자

홍세종 (서명 또는 인)

부양의무자

홍세라 (서명 또는 인)

부양의무자

이여사 (서명 또는 인)

부양의무자

(서명 또는 인)

부양의무자

(서명 또는 인)

유의 사항

1. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제14조의3제4항에 따라 지원 여부의 결정에 필요한 서류 또는 자료의 제출을 거부하거나 조사ㆍ질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하는 경우에는 생활조정수당 지급 신청을 각하하거나 지급을 중지할 수 있습니다.

2. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제8조의6제3항에 따라 신청서를 받은 날부터 30일 이내에 생활조정수당 지급 여부에 관한 사항을 통지합니다. 다만, 소득ㆍ재산 등의 조사에 장기간이 걸리는 등 불가피한 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있습니다.

3. 생활조정수당수급희망자 및 그 부양의무자는 소득 및 재산사항을 성실히 신고하여야 합니다.

처리 절차

신청서 작성	➜	접수	➜	확인ㆍ조사	➜	생활조정수당 지급여부결정	➜	통지
신청인		보훈(지)청		보훈(지)청		보훈(지)청		신청인

확  인

담당

주무

과장

(지)청장

부양의무자 신고서

보훈번호		23-123456			신청인 성 명	홍길동	전화번호		010-1234 -5678
주 소		세종시 도움4로 9
부 양 의 무 자
관계	성 명		거주지	가구원수 (생계나 주거를 같이하는인원)				직업 (구체적으로)	전화번호
처	이말순		세종시	2인				주부	010-000-1111
자	홍세종		세종시	3인				회사원	010-111-2222
자	홍세라		세종시	1인				회사원	010-222-3333
자부	이여사		세종시	3인				주부	010-333-4444
위와 같이 부양의무자를 신고합니다. 2014 년 1 월 1 일 신청인 홍길동(인 또는 서명) 보훈(지)청장 귀하

■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의3서식] <신설 2012.6.29>
소득ㆍ재산 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
성명1)			홍길동	홍세종	홍세라
소득사항	보훈급여금 등 (간호ㆍ조정수당 제외)		담당 공무원 기재
	재산 소득	임대소득	원	원	원	원
		이자소득	자산 조회결과 적용
		연금소득	금융재산 조회결과 적용
	근로 소득	상시근로	원	200만원	150만원	원
		일용근로	원	원	원	원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )	원 ( )	원 ( )
		임업소득	원	원	원	원
		어업소득	원	원	원	원
		기타(자영업)	원	원	원	원
	기타 소득	사적이전소득 (무료임대)	원	원	원	원
		공적이전소득2)	자산 조회결과 적용
		기 타 (지자체지원금등)	원	원	원	원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		자산 조회결과 적용		토지	자산 조회결과 적용
	선 박		자산 조회결과 적용		임목재산	자산 조회결과 적용
	항공기		자산 조회결과 적용		어업권	자산 조회결과 적용
	자동차		차량명( 소나타 ), 용도 [ ] 생업용 [ v ] 보철용 [ ] 자가용
	임차보증금		전ㆍ월세보증금( 백만원), 상가보증금( 백만원), 기타( 백만원)
	금융재산		금융재산 조회결과 적용
	동 산		소( 마리, 원),돼지( 마리, 원)		분양권	원
			기타가축( 마리, 원),종묘( 원)		조합원입주권	원
			기계ㆍ기구류( 원),기타( 원)		회원권	자산 조회결과 적용
부채	금융기관 대출금		금융재산 조회결과 적용		금융기관 외 기관 대출금	천만원
	임대보증금		원
	공증사채		판결문, 화해, 조정조서에 의한 사채( 원)
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제14조의3제1항ㆍ제22조제4항ㆍ제63조의2제2항, 같은 법 시행령 제25조의2ㆍ제34조의2ㆍ제84조의3 및 같은 법 시행규칙 제8조의6ㆍ제11조의2ㆍ제16조의2에 따라 신고서를 제출합니다.
2014년 1월 1일 신고인 홍길동 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장			귀하
1) 별지 제13호의2서식, 별지 제17호의2서식 또는 별지 제53호서식에 작성한 신청인 및 부양의무자 중 소득이 있는 사람의 성명 ＊ 대상자가 4명을 초과하는 경우 신고서를 추가로 작성합니다. 2) 공적이전소득: 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의4서식] <신설 2012.6.29>
금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.					(앞 쪽)
신청인	대상구분	공상군경		보훈번호	23-123456		성명	홍길동
	주소	세종시 도움4로 9 (전화번호 : 010-1234-5678 )
동의인 (신청인 및 부양 의무자)	신청인 과의 관계	성명	주민등록번호		금융정보등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)		금융정보등의 제공사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) ※ 부동의 시 우편통보(주소ㆍ전화번호 기재)
							서명 또는 인	주소 및 전화번호
	처	이말순	111111-1111111		이말순		이말순
	자	홍세종	222222-2222222		홍세종		홍세종
	자	홍세라	333333-3333333		홍세라		홍세라
	자부	이여사	555555-5555555		이여사		이여사
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정보제공 목 적	[ v] 생활조정수당 수급 대상 여부 확인 [ ] 교육지원 대상자 선정 [ ] 요양지원 보조금 지급 대상자 선정
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제14조의2제2항ㆍ제14조의4ㆍ제22조제4항ㆍ제63조의2제2항, 같은 법 시행령 제25조의5ㆍ제34조의2ㆍ제84조의3 및 같은 법 시행규칙 제8조의6ㆍ제11조의2ㆍ제16조의2에 따라 금융회사 등이 신청인 또는 부양의무가 있는 배우자, 부모, 자녀 및 그 배우자의 금융정보등을 국가보훈처장에게 제공하는 것에 동의합니다.
2014년 1월 1 일
금융회사등의 장ㆍ신용정보집중기관의 장						귀하
1) 지원 대상자 선정에 필요한 금융재산 조사를 위하여 금융회사 등이 신청인 또는 부양의무자의 금융정보등을 국가보훈처장에게 제공하는 것에 동의합니다. 2) 금융회사 등이 금융정보등을 국가보훈처장에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다(만일 동의하지 않으면, 금융회사 등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다). 3) 대상 금융회사 등의 명칭, 금융정보등의 제공 범위: 뒷면 참조 4) 정보제공 목적: 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 지원 대상자 선정
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤 쪽)

< 금융회사 등의 명칭 >

1.「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융회사등

가.「은행법」에 따른 은행

나.「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

다.「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

라.「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

마.「한국은행법」에 따른 한국은행

바.「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자ㆍ투자중개업자ㆍ집합투자업자ㆍ증권금융회사ㆍ종합금융회사 및 명의개서대행회사

사.「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

아.「농업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

자.「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

차.「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

카.「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

타.「보험업법」에 따른 보험회사

파.「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

하.「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」제2조에 따른 기관

2.「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제17조에 따른 신용정보집중기관

○ 전국은행연합회 등

< 금융정보등의 범위 >

1. 금융정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불예금 : 최근 3개월 이내의 평균 잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 잔액 또는 총 납입액

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종시세가액(이 경우 비상장주식의 가액 평가는 「상속세 및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용한다)

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서, 양도성 예금증서 : 액면가액

마. 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

가. 대출 현황 및 연체 내용           나. 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

가. 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

나. 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급된 금액

유 의 사 항

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제14조의3제4항에 따라 동의서 제출을 거부ㆍ기피하는 경우에는 해당 지원 신청을 각하하거나 지원을 중지할 수 있습니다.

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 생활조정수당지급신청,교육지원신청,요양지원보조금지급신청 등

2. 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집 및 이용 목적
주민등록표 등․초본, 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 입양관계증명서, 친양자입양관계증명서, 기본증명서, 제적등본	인적사항․가족관계 확인
장애등급, 국민기초수급대상, 장기요양급여내역(요양등급,서비스개시일, 기관코드, 기관명, 서비스구분, 서비스사유코드, 서비스사유명, 본인부담금, 경감구분), 출입국사실증명, 국내거소사실증명, 교정시설입소자자료, 군복무확인	자격조사
국민건강보험공단 보수월액, 국민연금공단(표준보수월액, 국민연금급여), 장애인고용공단(사업주의 고용부담금 신고자료 : 근로소득), 국세청 종합소득(근로소득, 사업소득)․일용근로자소득액․근로장려금․사업자등록증명․폐업사실증명․휴업사실증명․소득금액증명, 대법원 건물등기사항증명서․토지등기사항증명서, 행정안전부 재산세․취득세․조합원입주권, 국토해양부 지적정보․건축물대장․차적정보․선박원부․개별공시지가․개별(공동)주택가격․분양권․건축물관리대장․토지,임야대장․자동차등록원부, 농림수산식품부 어선원부․농업직불금․농지원부, 지방세정(재산세,취득세), 보험개발원 차량기준가액, 국방부 군인퇴직연금급여(퇴직금, 퇴직연금), 공무원연금관리공단 공무원연금보수월액(퇴직금, 퇴직연금), 별정우체국연합회 별정우체국연금, 근로복지공단 산재보험급여, 한국고용정보원 실업급여․퇴직금․고용보험, 사립학교교직원연금관리공단 사학퇴직연금보수월액	소득ㆍ재산 조사

■ 위 사무와 관련한 자격의 적정성 확인 및 생활조정수당지급결정 등의 적절한 대상자 선정·관리를 위하여 국가보훈처장이

(개인정보 수집ㆍ이용) 본인의 위 개인정보와 공공부조 및 사회서비스 등 사회보장 자격결정정보 및 수혜이력을 해당기관으로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에 동의합니다.

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 자격결정정보와 수혜이력을 관련  정보통신망 등을 통하여 보건복지부, 사회보장급여를 제공하는 국가 및 지방자치단체에 제공함에 동의합니다.

■ 위 사무 처리와 관련하여

(개인정보 이용·제공 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.

(고유식별정보의 처리) 본인은 「개인정보 보호법」 제24조 및 같은 법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 중 주민등록번호의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리함에 동의합니다.

(보유 및 이용기간) 위 개인정보는 관련법에서 정하는 바에 따라 일정기간 동안 보유 및 이용한 후 폐기됩니다.

※ 동의하지 않은 경우 본 건 업무처리를 위하여 관련 증빙자료를 직접 제출해야 함을 알려드립니다.

2014년 1월 1일
□v 동의함	□ 동의하지 않음	동의인	홍길동(서명 또는 인)
□v 동의함	□ 동의하지 않음	동의인	이말순(서명 또는 인)
□v 동의함	□ 동의하지 않음	동의인	홍세종(서명 또는 인)
□v 동의함	□ 동의하지 않음	동의인	홍세라(서명 또는 인) 이여사(서명 또는 인)

보훈(지)청장	귀하