[별지 제3호 서식]

자동차표지 (재)발급․반납신청서
보훈번호		성명		생년월일
주 소		전화 번호	집	☎
핸드폰	☎
[ 재발급 / 반납내역(신청인 기재사항) ]
․재발급 [ ] 분실(훼손) (일시 : , 장소 : , 사유 : ) * 본인은 자동차표지를 위와 같이 분실(훼손)하여 재교부 받고자 하며, 분실된 자동차표지를 타인이 불법·부당하게 사용하는 경우 그 모든 책임은 본인이 질 것임을 확인합니다. (□ 동의함) [ ] 차량 변경 [ ] 기타 ( ) ․반납 [ ] 사망 [ ] 차량 비소유 [ ] 세대분리 [ ] 기타 ( )
[ 자동차 정보 ]
차종/차명 (배기량)	/ ( CC)	인승/적재량	/	연료		차량번호
차량명의	[ ]본인 [ ]공동명의(관계/성명 : / ) [ ]보호자(관계/성명 : / )
[ 자동차표지 발급․재발급 정보 (담당공무원 기재사항) ]
구분	장애인전용 주차구역 [ ] 주차가능 [ ] 주차불가	발급번호
위와 같이 자동차표지 (재)발급 또는 반납을 확인합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인) 보훈(지)청장 귀하
첨부 : 신분증, 자동차등록증 사본 각 1부
결재	담당	주무	과장	(지)청장
		전결